Symptomentwicklung in Quarantäne

Wenn Sie während der Quarantäne von Hausstandmitgliedern Symptome entwickelt haben, können Sie dem Gesundheitsamt über dieses Formular Ihre Daten vollständig und wahrheitsgemäß übermitteln.

Pflichtfeld *

Anrede

Nachname

Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Telefonnummer

E-Mail-Adresse

Beruf/Arbeitgeber/Schule/Kindergarten

Letzter Arbeitstag (Datum)

In Quarantäne seit (Datum)

Kontaktdaten erkrankte Person im Haushalt

Bei mir sind während der 14-tägigen häuslichen Quarantäne Symptome aufgetreten

Wann sind die Symptome erstmals aufgetreten?

Wurde ein PCR-Test durchgeführt?

Wenn ja, wann?

Anmerkungen

Bankverbindung

Sparkasse Bad Hersfeld-Rotenburg • IBAN: DE26 5325 0000 0000 0000 31 • BIC: HELADEF1HER

Postbank Frankfurt/M. • IBAN: DE92 5001 0060 0212 4776 07 • BIC: PBNKDEFF

Teilen

Untermenü

Der Landkreis bei Facebook

KFZ-Online-Portal

Direkt zu

Symptomentwicklung in Quarantäne

Bankverbindung