Symptomentwicklung in Quarantäne

Wenn Sie während der Quarantäne von Hausstandmitgliedern Symptome entwickelt haben, können Sie dem Gesundheitsamt über dieses Formular Ihre Daten vollständig und wahrheitsgemäß übermitteln.

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Beruf/Arbeitgeber/Schule/Kindergarten

Letzter Arbeitstag (Datum)

In Quarantäne seit (Datum)

Kontaktdaten erkrankte Person im Haushalt

Bei mir sind während der 14-tägigen häuslichen Quarantäne Symptome aufgetreten

Wann sind die Symptome erstmals aufgetreten?

Wurde ein PCR-Test durchgeführt?

Wenn ja, wann?

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